Kháng sinh trong điều trị viêm tụy cấp không được chỉ định thường quy, nhưng có vai trò quan trọng ở những trường hợp có biến chứng nhiễm khuẩn, đặc biệt trong hoại tử tụy nhiễm trùng. Việc sử dụng kháng sinh phù hợp giúp kiểm soát ổ nhiễm khuẩn, hạn chế tiến triển nhiễm trùng lan rộng và giảm nguy cơ biến chứng nặng. Tuy nhiên, chỉ định kháng sinh cần dựa trên đánh giá toàn diện về mức độ nặng của bệnh và bằng chứng nhiễm trùng trên bệnh nhân. Cách tiếp cận phù hợp, có mục tiêu sẽ tối ưu hóa hiệu quả điều trị, đồng thời hạn chế tình trạng lạm dụng kháng sinh và nguy cơ kháng thuốc.

 1. Kháng sinh có được khuyến cáo dự phòng trong điều trị viêm tụy cấp không?

     Viêm tụy cấp (AP) là một tình trạng viêm cấp tính của nhu mô tụy với nhiều mức độ nghiêm trọng, từ bệnh nhẹ đến trung bình hoặc nặng [1]. Mặc dù hầu hết các trường hợp AP là nhẹ, khoảng 20% bệnh nhân phát triển viêm tụy cấp tính nặng (SAP), có khả năng gây tử vong [2]. Các ca bệnh nặng có liên quan chặt chẽ đến sự hiện diện của hoại tử và có thể dẫn đến suy nội tạng, nhiễm trùng và phát triển hoại tử tụy nhiễm trùng [1]. Mức độ nghiêm trọng của viêm tụy cấp: viêm tụy nhẹ (không suy tạng và không có biến chứng); viêm tụy trung bình (không suy tạng hoặc suy tạng thoáng qua < 48 giờ và hoặc có biến chứng tại chỗ); mức độ nặng (suy tạng kéo dài > 48 giờ có thể liên quan đến một hoặc nhiều tạng) [1].

     Viêm tuỵ cấp (AP) bắt đầu viêm vô trùng được kích hoạt bởi quá trình tự tiêu hóa các mô tuyến tụy Do đó, sự xâm nhập của vi sinh vật vào tuyến tụy không liên quan đến AP nhẹ. Ngược lại, vi khuẩn đường ruột và nấm di chuyển đến tuyến tụy khi hàng rào đường ruột bị suy giảm xảy ra khi bệnh tiến triển (viêm tụy cấp nặng và hoại tử tụy) dẫn đến nhiễm trùng tại tụy hoặc ngoài tụy. Do đó, các hướng dẫn của Hiệp hội tiêu hóa Hoa Kỳ và hướng dẫn của Nhật Bản không khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân AP vô trùng hoặc viêm nhẹ [2]. Mặc dù vậy, việc đưa ra quyết định chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân viêm tụy cấp rất khó khăn. Hướng dẫn của Hiệp hội Tụy học Quốc tế/Hiệp hội Tụy học Hoa Kỳ nêu rõ rằng nên tránh sử dụng kháng sinh trong giai đoạn đầu của tất cả các trường hợp viêm tụy cấp, nhưng đây là một chính sách khó thực hiện trong trường hợp bệnh nhân nặng, thường bị sốt, tăng bạch cầu và nồng độ CRP tăng cao. Vì vậy, việc đưa ra quyết định sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân viêm tụy cấp gặp nhiều khó khăn và dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không cần thiết và có thể có hại trên bệnh nhân viêm tụy cấp [3].

     Trước đây, các nghiên cứu ngẫu nhiên ban đầu và phân tích tổng hợp cho thấy lợi ích của việc dự phòng kháng sinh, nhưng các thử nghiệm tiếp theo và đánh giá có hệ thống đã xác nhận không có lợi ích trong việc dự phòng kháng sinh. Hiện tại, hầu hết các hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo chỉ dùng thuốc kháng sinh khi được chẩn đoán nhiễm trùng hoặc nghi ngờ mạnh mẽ. Mặc dù vậy, có nghiên cứu gần đây đã tìm thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp cao trong AP (có 62% bệnh nhân viêm tụy cấp được chỉ định kháng sinh và tỷ lệ không phù hợp khoảng 19%) [4]. Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT), mù đôi, đơn trung tâm của Siriwardena và cộng sự (2022) đã đưa ra hướng dẫn việc bắt đầu sử dụng và dừng kháng sinh dựa vào chỉ số Procalcitonin (PCT). Nghiên cứu tiến hành xét nghiệm PCT vào ngày 0, 4 và 7 của viêm tụy cấp và chỉ định kháng sinh khi PCT > 1 ng/mL. Kết quả cho thấy, nhóm được sử dụng kháng sinh dựa trên chỉ số PCT có hiệu quả điều trị cao hơn và tỷ lệ chỉ định kháng sinh thấp hơn nhóm điều trị tiêu chuẩn có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) [3]. Nghiên cứu của Josep M. Badia và cộng sự (2024) đã đánh giá bằng chứng khoa học về việc sử dụng kháng sinh trong dự phòng và điều trị viêm tụy cấp và kết quả cho thấy không có bằng chứng việc dùng kháng sinh dự phòng làm giảm ngừa nhiễm trùng và tỷ lệ tử vong trong hoại tử tuyến tụy. Tuy nhiên, cần nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo có thể làm tăng nghi ngờ hoại tử tụy nhiễm trùng và nên bắt đầu điều trị kháng sinh [1]. Như vậy, dựa vào mức bằng chứng cũng như các khuyến cáo của các Hiệp Hội trên thế giới, không nên sử dụng kháng sinh dự phòng trong bệnh viêm tụy cấp [2], [5], [6].

2. Trong viêm tụy cấp, những trường hợp cần chỉ định kháng sinh?

     Hướng dẫn quản lý viêm tụy cấp của Hiệp hội Tuyến tụy Quốc tế (2025), khuyến nghị mạnh mẽ [5]:

     1. Sử dụng kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm trùng ngoài tụy hoặc nghi ngờ mạnh mẽ về hoại tử tụy nhiễm trùng. (Khuyến nghị mạnh mẽ; bằng chứng chất lượng trung bình).

     2.  Kết quả nuôi cấy vi sinh dương tính từ dịch cơ thể, ví dụ như máu, đờm, mật, nước tiểu và dịch dẫn lưu, là chỉ định chắc chắn cho liệu pháp kháng sinh.

     3. Sự hiện diện của bọt khí trong ổ hoại tử tụy/quanh tụy trên phim chụp CT cho thấy hoại tử tụy nhiễm trùng và là chỉ định cho liệu pháp kháng sinh.

     4. Nồng độ protein phản ứng C (CRP), số lượng bạch cầu (WBC) hoặc procalcitonin (PCT) tăng cao không nên được sử dụng riêng lẻ làm dấu ấn sinh học để bắt đầu liệu pháp kháng sinh (Khuyến nghị mạnh mẽ; bằng chứng chất lượng trung bình).

     5. Không khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến viêm tụy cấp. (Khuyến nghị mạnh mẽ; bằng chứng chất lượng cao)

     6. Không khuyến cáo sử dụng men vi sinh để ngăn ngừa các biến chứng nhiễm trùng liên quan đến viêm tụy cấp (Khuyến nghị mạnh mẽ; bằng chứng chất lượng cao).

     Theo hướng dẫn của Astrid Beij và cộng sự (2025) cũng khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh khi có hoại tử tụy nhiễm trùng hoặc có biến chứng nhiễm trùng ngoại tụy hoặc sử dụng hướng dẫn chỉ định kháng sinh dựa trên procalcitonin (bắt đầu dùng kháng sinh nếu procalcitonin > 1 ng/mL và ngừng nếu < 1 ng/mL). Kháng sinh trong viêm tụy cấp được chỉ định trong các trường hợp cụ thể sau [7]:

     - Nghi nhờ nhiễm trùng hoặc xác định nhiễm trùng tại tụy hoặc ngoài tụy

     - PCT > 1 ng/mL

     - Có khí trên phim CT

     - Xét nghiệm vi sinh dương tính

     - Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân không cải thiện hoặc xấu đi sau 7 – 10 ngày  [8] hoặc 14 ngày [7].

3. Lựa chọn kháng sinh trong viêm tụy cấp?

     Việc lựa chọn kháng sinh nên dựa trên kết quả của độ nhạy kháng sinh in vitro và sinh khả dụng in vivo, bao gồm cả sự xâm nhập vào mô tuyến tụy. Hoại tử tuyến tụy, trong đó thiếu nguồn cung cấp mạch máu, sẽ có sự xâm nhập tối thiểu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã phát hiện ra mức độ đáng kể của piperacillin/tazobactam, metronidazol, imipenem, ciprofloxacin và ofloxacin trong các mẫu mô tuyến tụy hoại tử [1]. Phần lớn các trường hợp viêm tụy hoại tử nhiễm trùng (khoảng 75%) là do vi khuẩn đơn với các vi khuẩn có nguồn gốc từ đường ruột (ví dụ: Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella và Enterococcus). Tuy nhiên, tỷ lệ mắc các sinh vật gram dương, kháng đa thuốc và nấm đang tăng lên [8].

     Vì vậy khi bắt đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, nên sử dụng các thuốc có độ bao phủ Gram âm và Gram dương (ví dụ: carbapenem; hoặc piperacillin/tazobactam, ceftazidime hoặc cefepime kết hợp với thuốc kỵ khí như metronidazole) [1], [8]. Khi có kết quả vi sinh, liệu pháp kháng sinh nên được điều chỉnh theo tác nhân gây bệnh và kết quả kháng sinh đồ. Điều này giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm thiểu sự phát triển của tình trạng kháng kháng sinh [1].

4. Thời gian điều trị kháng sinh là bao lâu?

     Không có dữ liệu về thời gian điều trị kháng sinh tối ưu trong viêm tụy hoại tử nhiễm trùng. Mặc dù điều trị kháng sinh sớm và tích cực là cần thiết, nhưng việc sử dụng kháng sinh kéo dài cần được chứng minh dựa trên đáp ứng lâm sàng và nhiễm trùng trên BN. Thời gian điều trị kháng sinh có thể được hướng dẫn bởi các yếu tố như mức độ hoại tử, cải thiện lâm sàng và giải quyết các dấu hiệu viêm toàn thân. Mặc dù vẫn còn là một vấn đề gây tranh cãi, nhưng thường ngừng thuốc kháng sinh 48 giờ sau khi loại bỏ ống dẫn lưu cuối cùng nếu tất cả các mẫu nuôi đều âm tính [1]. Thời gian điều trị kháng sinh cũng có thể được hướng dẫn dựa trên procalcitonin trên bệnh nhân (chỉ định kháng sinh khi PCT > 1 ng/mL và dừng khi PCT < 1 ng/mL và lâm sàng của bệnh nhân được cải thiện) [7].

     Tóm lại: Dựa trên các mức bằng chứng hiện có, kháng sinh dự phòng không được khuyến cáo dự phòng trong viêm tụy cấp; kháng sinh nên chỉ định trong trường hợp có tình trạng viêm tụy cấp hoại tử nhiễm trùng, hoặc nhiễm trùng ngoài tụy, hoặc có chỉ số PCT > 1 ng/mL; có khí trên phim CT.

Tài liệu tham khảo

1. Badia J.M., Amador S., González-Sánchez C. và cộng sự. (2024). Appropriate Use of Antibiotics in Acute Pancreatitis: A Scoping Review. Antibiotics, 13(9).

2. Otsuka Y., Sekai I., Masuta Y. và cộng sự. (2024). Clinical practice guidelines for acute pancreatitis in the United States and Japan: similarities and differences. Hepatobiliary Surg Nutr, 13(5), 869–872.

3. Siriwardena A.K., Jegatheeswaran S., Mason J.M. và cộng sự. (2022). A procalcitonin-based algorithm to guide antibiotic use in patients with acute pancreatitis (PROCAP): a single-centre, patient-blinded, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol, 7(10), 913–921.

4. Barrie J., Jamdar S., Smith N. và cộng sự. (2018). Mis-use of antibiotics in acute pancreatitis: Insights from the United Kingdom’s National Confidential Enquiry into patient outcome and death (NCEPOD) survey of acute pancreatitis. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al, 18(7), 721–726.

5. IAP/APA/EPC/IPC/JPS Working Group. Electronic address: info@internationalpancreatology.org và IAP/APA/EPC/IPC/JPS Working Group (2025). International Association of Pancreatology Revised Guidelines on Acute Pancreatitis 2025: Supported and Endorsed by the American Pancreatic Association, European Pancreatic Club, Indian Pancreas Club, and Japan Pancreas Society. Pancreatol Off J Int Assoc Pancreatol IAP Al, 25(6), 770–814.

6. Marino D., Saini J., và Tenner S. (2025). Management of Acute Pancreatitis. Off J Am Coll Gastroenterol ACG, 120(1), 2.

7. Beij A., Verdonk R.C., van Santvoort H.C. và cộng sự. (2025). Acute Pancreatitis: An Update of Evidence‐Based Management and Recent Trends in Treatment Strategies. United Eur Gastroenterol J, 13(1), 97–106.

8. Santhi Swaroop Vege, Management of acute pancreatitis. <https://www.uptodate.com/contents/management-of-acute-pancreatitis>.